www.nefrologia.sk -> Aktuality v nefrológii a hypertenziológii ! ISSN 1336-7498      RSS, Atom
 Rozšírené  
vyhľadávanie  
Hľadať: 
DomovNa stiahnutieFórumZaslať abstraktReklamaAutori
March 29, 2024 
 Nefrológia
· Chronická renálna insuficiencia
· CKD a KV komplikácie
· Diabetická nefropatia
· Hemodialýza a CAPD
· Hypertenzia a obličky
· Hypertenzia v gravidite
· Liečebné stratégie
· Renálne sydrómy
· TIN, IMC
· Transplantácia obličiek
· Diéty
· Zdravotnícke reformy
· Pracoviská
· Kongresy
· Slovenská nefrologická spoločnosť
· Pre pacientov

 Zaujímavé www stránky
· Atlas renálnej patológie
· Nefrológia
· Hypertenziológia
· Ostatné

 Ostatné
· Úvodná stránka
· Ankety (v?etky)
· Bleskovky
· Fórum
· Hry
· Inzercia
· Mapa stránky
· Na stiahnutie
· Naj?ítanej?ie ?lánky
· Odoberanie noviniek
· Témy (v?etky)
· Vyh?adávanie

 Partneri
Naši partneri:
www.medialyz.eu
www.rossi.sk
www.rastieme.sk
www.dobrymed.sk

P?irozený vývoj r?zných subtyp? hypertenze
Hypertenzia a obli?ky

Vztah mezi vý?í krevního tlaku a rizikem kardiovaskulárních onemocn?ní je p?ímý, lineárn? závislý a kontinuální v ?irokém spektru od 115 mm Hg systolického a 75 mm Hg diastolického tlaku. Navzdory tomuto kontinuálnímu vztahu se v klinické praxi u?ívají p?edev?ím n?které subtypy hypertenze. Z experimentálních i klinických dat v?ak vyplývá, ?e subtypy definované izolovaným ?i kombinovaným zvý?ením systolického a diastolického tlaku odrá?ejí odli?né patofyziologické mechanismy, mají odli?né dopady na prognózu pacient? a mohou té? vy?adovat odli?né terapeutické p?ístupy.



Subtypy hypertenze

Zvy?ování rigidity a sni?ování pru?níkové funkce aorty a velkých elastických tepen, které není provázeno vzestupem arteriolární rezistence, m??e vést k izolované systolické hypertenzi. Naopak dominance zvý?ené arteriolární rezistence m??e vést – pokud se sou?asn? zvy?uje i nepoddajnost velkých tepen – ke kombinované systolickodiastolické hypertenzi, anebo – pokud je elasticita a pru?níková funkce velkých tepen zachována – k izolované diastolické hypertenzi. Izolovanou diastolickou hypertenzi tedy m??eme pova?ovat za marker dobré elasticity aorty a velkých tepen, a tedy i malé pravd?podobnosti p?ítomnosti aterosklerotických lézí.5 Naopak vzhledem ke ztrát? elasticity a nar?stající rigidit? velkých tepen s p?ibývajícím v?kem roste ve stá?í prevalence izolované systolické hypertenze.6,7 Sni?ování diastolického krevního tlaku s v?kem m??e souviset s aterosklerotickými zm?nami (novými kalcifikacemi ?i zv?t?ením ji? existujících kalcifikovaných lézí) na aort?.8 Komplikujícím faktorem p?i hodnocení subtyp? hypertenze m??e být progresivní zesilování tlakové vlny b?hem transmise z aorty do periferních tepen; tento fenomén dominuje v mlad?ím v?ku a s v?kem zeslabuje.2-4 Proto je také – zejména u mladých jedinc? – na základ? tlaku m??eného na pa?i ?asto nadhodnocen tlak aortální. Zatímco izolovaná systolická hypertenze p?edstavuje významnou determinantu kardiovaskulárního rizika – nejspí?e vzhledem k tomu, ?e reflektuje difuzní aterosklerotické zm?ny – izolovaná diastolická hypertenze se za známku zvý?eného rizika dosud nepova?ovala. Jak ji? bylo uvedeno vý?e, s izolovanou diastolickou hypertenzí je také spojena malá pravd?podobnost p?ítomnosti aterosklerotických lézí. Na benigní charakter izolované diastolické hypertenze se dále usuzovalo z obecn? dobré reakce zvý?eného diastolického tlaku na antihypertenzní lé?bu. Podle výsledk? studie NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) normalizuje lé?ba hypertenze diastolický tlak (< 90 mm Hg) u 89,7 %, zatímco systolický tlak (< 140 mm Hg) pouze u 49,0 % lé?ených.13 K podobným výsledk?m týkajícím se vy??ího procenta dobré kontroly diastolického ne? systolického tlaku dosp?ly i analýzy velkých interven?ních studií. Tak nap?. ve studii HOT (Hypertension Optimal Treatment)14 dosáhlo normalizace diastolického tlaku 90 %, zatímco systolického pouze 50 % ú?astník?. Ke stejnému výsledku dosp?ly po dvou letech lé?by studie ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Trial to Prevent Heart Attack)15 a CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation on Cardiovascular Events).16 Mezi lé?enými hypertoniky bylo po standardizaci zaznamenáno vy??í riziko kardiovaskulárních p?íhod u t?ch, kte?í trp?li nekontrolovaným zvý?eným systolickým tlakem, ne? u osob s nekontrolovaným vy??ím tlakem diastolickým. 17 Za cíl lé?ebných snah je tedy pova?ována p?edev?ím kontrola systolického tlaku. Franklin a spol., podílející se na studii Framingham Heart Study, v tomto ?ísle Circulation prezentují výsledky své kategorizace subtyp? hypertenze u 3 915 nelé?ených ú?astník? této studie, u nich? nebyly v letech 1953–1957 p?i dvou vy?et?eních s dvouletým intervalem

prokázány ?ádné prod?lané kardiovaskulární p?íhody ani antihypertenzní lé?ba. Tito jedinci byli sledováni po dobu dal?ích deseti let a? do devátého vy?et?ení v letech 1965–1967 a bylo zaznamenáváno, kte?í z nich a kdy za?ali v pr?b?hu sledování u?ívat antihypertenziva nebo je postihla kardiovaskulární p?íhoda. Auto?i studie tak m?li unikátní p?íle?itost dlouhodob? sledovat p?irozený vývoj r?zných subtyp? hypertenze, bez ru?ivých vliv? antihypertenzní lé?by ?i p?edchozích kardiovaskulárních p?íhod. Za nejvýznamn?j?í nález této analýzy je t?eba pova?ovat to, ?e ve srovnání s jedinci vykazujícími na po?átku optimální hodnoty krevního tlaku (< 120/80 mm Hg) byly v pr?b?hu dal?ího sledování osoby s izolovanou diastolickou hypertenzí statisticky významn? (23,1krát) náchyln?j?í k rozvoji systolicko-diastolické hypertenze. U osob s po?áte?ním normálním a vysokým normálním tlakem byla oproti jedinc?m s tlakem optimálním tato pravd?podobnost vy??í 3,32krát, resp. 7,96krát. Normální a vysoký normální tlak p?i vstupu do studie byly v dal?ím sledování významnými prediktory rovn?? pro rozvoj izolované systolické hypertenze (standardizované relativní riziko 3,26, resp. 4,82, ve srovnání s jedinci ze skupiny s optimálními hodnotami tlaku). Naopak p?ítomnost systolicko-diastolické hypertenze na po?átku sledování zvy?ovala v jeho dal?ím pr?b?hu pravd?podobnost rozvoje izolované systolické hypertenze (standardizované relativní riziko 1,69). Podobný vývoj byl d?íve hodnocen jako „burned out“ diastolická hypertenze19 a spojován s poklesem t?lesné hmotnosti a pokra?ujícím kou?ením.19 Relativní rizika vzniku jednotlivých subtyp? hypertenze v pr?b?hu sledování v závislosti na p?íslu?nosti k jednotlivým kategoriím p?i vstupním vy?et?ení, s referen?ní osou platnou pro osoby s optimálním krevním tlakem, ukazuje graf.

Význam izolované diastolické hypertenze

Z výsledk? Framinghamské studie plyne, ?e pohled na izolovanou diastolickou hypertenzi jako stav spojený s nízkým kardiovaskulárním rizikem by pravd?podobn? m?l být p?ehodnocen. Bohu?el v?ak ze sd?lení nejsou k dispozici ?ádné informace o výskytu kardiovaskulárních p?íhod v souvislosti s vývojem jednotlivých subtyp? hypertenze. Nicmén? pacienti s izolovanou diastolickou hypertenzí p?ivstupu do studie vykazovali soubor charakteristik zvý?eného rizika; ?ast?ji ne? v ostatních skupinách se jednalo o mu?e (65,3 %) a ku?áky (57 %), jejich BMI ?inil 28,0 ± 4 g/m2, a – by? to nebylo uvedeno – p?edpokládá se u nich vysoký výskyt metabolického syndromu. Lze hypoteticky p?edpokládat, ?e základním mechanismem ?astého p?echodu izolované diastolické hypertenze v hypertenzi systolickodiastolickou je aktivace aterosklerotického procesu, který pak vede ke ztrát? elasticity aorty a velkých tepen. V této souvislosti stojí za zmínku, ?e jak výchozí hodnota BMI, tak následující p?ír?stky t?lesné hmotnosti p?edstavují významné prediktory následného rozvoje systolicko-diastolické hypertenze. Tato zji?t?ní potvrzují data NHANES, podle nich? vzestup BMI p?ispívá k vysv?tlení více ne? 50 % (tzn. p?ibli?n? 2 z 3,6 %) vzestupu prevalence hypertenze v USA, k n?mu? do?lo v letech 1988–2000.6 Vzhledem k tomu, ?e záv?re?ná vy?et?ení v rámci této studie byla provád?na v letech 1965–1967, musejí moderní klinické implikace t?chto nález? vzít v úvahu i dostupnost potentních a dob?e tolerovaných antihypertenziv. Musejí po?ítat s tím, ?e pokud není relativn? snadná kontrola izolované diastolické hypertenze dnes dostupnými antihypertenzivy provázena adekvátní kontrolou ostatních rizikových faktor? aterosklerózy prost?ednictvím modifikací ?ivotního stylu a v p?ípad? pot?eby i medikamentózn?, m??e nakonec snaha o zpomalení progrese aterosklerotických lézí selhat, a v dlouhodobé perspektiv? m??e dojít k rozvoji progresivní arteriální rigidity a na ni navazující systolicko-diastolické hypertenze. Platí tedy: jedinci s izolovanou diastolickou hypertenzí, by? u nich není kardiovaskulární riziko zvý?eno v krátkodobém a st?edn?dobém horizontu,5,6-12 by m?li být pe?liv? sledováni. Cílem jejich lé?by musí být co nejlep?í kontrola v?ech kardiovaskulárních rizikových faktor?, a nikoli pouze normalizace hodnot krevního tlaku. Jedním z nález? uvedené studie, které je obtí?né vysv?tit, je vysoká pravd?podobnost vývoje systolicko-diastolické hypertenze u osob, které p?vodn? trp?ly izolovanou systolickou hypertenzí (relativní

riziko 7,10 ve srovnání s jedinci, kte?í m?li krevní tlak p?vodn? optimální).18 Pr?m?rný v?k t?chto osob na po?átku sledování byl 54,4 roku. Ze zji?t?ných dat vyplývá, ?e k progresivnímu vzestupu periferní arteriolární rezistence m??e v pr?b?hu ?asu dojít dokonce i u osob s izolovanou systolickou hypertenzí st?edního v?ku, a to navzdory tomu, ?e z hlediska vztahu v?k – diastolický krevní tlak je tato skupina na horní p?í?ce.2 Vyvolávajícím mechanismem izolované systolické hypertenze u t?chto osob m??e být velký tepový objem, následovaný pozd?ji zvý?enou periferní rezistencí v souvislosti se ztrátou elasticity velkých tepen.

Význam prehypertenzních stav?

?lánek Franklina a spol. p?iná?í také dal?í data o velmi diskutovaném tématu prehypertenzních stav? (systolický krevní tlak 120–130, diastolický 80–89 mm Hg).20 Po standardizaci vzhledem k v?ku a pohlaví ?inila incidence izolované systolické hypertenze (× 100 osobo-rok?) 22,8 u osob s normálním a 35,4 s vysokým normálním tlakem, zatímco u jedinc? s optimálními tlakovými hodnotami to bylo 6,6. Odpovídající hodnoty relativního rizika ?iní 3,26, resp. 4,82. Krom? toho se ukázalo, ?e 59 % jedinc?, u nich? se vyvinula izolovaná systolická hypertenze, nem?lo izolovanou diastolickou hypertenzi p?i vstupním vy?et?ení ani p?i kterémkoli z dal?ích vy?et?ení p?ed vznikem izolované systolické hypertenze. A kone?n? – jedinci s normálním ?i vysokým normálním tlakem p?i vstupním vy?et?ení m?li oproti osobám s optimálními tlakovými hodnotami významn? vy??í pravd?podobnost rozvoje systolicko-diastolické hypertenze. Uvedená data znovu podpo?ila argument, ?e prehypertenzní stavy (kombinace normálního a vysokého normálního tlaku) p?edstavují u?ite?nou pracovní definici p?i stanovování strategie kardiovaskulární prevence, nebo? identifikují jedince se zvý?eným rizikem rozvoje progresivní vaskulopatie s postupn? se zvy?ující rigiditou aorty a elastických arterií. Nelze zapomínat na to, ?e vzhledem ke kontinuální závislosti mezi hodnotami krevního tlaku a kardiovaskulárním rizikem vzniká v?t?ina kardiovaskulárních komplikací souvisejících s krevním tlakem práv? u osob s prehypertenzními stavy. V p?edchozí analýze výsledk? Framinghamské studie se u jedinc? s vysokým normálním

tlakem ve srovnání s osobami s tlakem optimálním prokázalo významn? zvý?ené riziko kardiovaskulárních p?íhod nezávisle na ostatních rizikových faktorech; nesignifikantní trend ke zvý?ené incidenci t?chto p?íhod byl zaznamenán i u osob s normálním krevním

tlakem p?i vstupním vy?et?ení.21 Podle doporu?ení JNC VII20 nemusejí být osoby s prehypertenzí nutn? kandidáty okam?it? zahajované farmakoterapie. M?ly by v?ak být v pravidelných jednoro?ních intervalech sledovány20 a d?sledn? vedeny k modifikaci ?ivotního stylu,22 aby se tak sní?ilo riziko budoucího vzniku hypertenze a komplikací s ní spojených.

Literatura

1. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360: 1903–1913.

2. Franklin SS. New interpretation of blood pressure: the importance of pulse pressure. In: Oparil S and Weber MA, eds. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney. St Louis, Mo: W.B. Saunders; 2000: 227–234.

3. Smulyan H, Safar ME. Systolic blood pressure revisited. J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 1407–1413.

4. O’Rourke MF. Arterial Function in Health and Disease. Edinburgh, UK: Churchill Livingston; 1982.

5. Fang J, Mafhavan S, Cohen H, Alderman MH. Isolated diastolic hypertension: a favourable finding among young and middle-aged hypertensive subjects. Hypertension. 1995; 26: 377–382.

6. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000. JAMA. 2003; 290: 199–206.

7. Franklin SS, Gustin W IV, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, Levy D. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997; 96: 308–315.

8. Witteman JC, Grobbee DE, Valkenburg HA, van Hemert AM, Stijnen T, Burger H, Hofman A. J-shaped relation between change in diastolic blood pressure and progression of aortic atherosclerosis. Lancet. 1994; 343: 504–507.

9. Pickering TG. Isolated diastolic hypertension. J Clin Hypertens. 2003; 5: 411–413.

Autori:

Paolo Verdecchia, MD; Fabio Angeli, MD
Dipartimento Malattie Cardiovascolari, Hospital R. Silvestrini, Perugia, Italy.


 
 Súvisiace odkazy
· Viac o Hypertenzia a obli?ky
· Článok pridal MUDr. Eva Kolesárová


Najčítanejší článok na tému Hypertenzia a obli?ky:
Esenciálna hypertenzia, progresujúce obli?kové ochorenie a kyselina mo?ová...


 Hodnotenie článku
Priemerné hodnotenie: 5
Hlasov: 3

Vynikajúci

Zvoľte počet hviezdičiek:

Vynikajúci
Veľmi dobrý
Dobrý
Priemerný
Zlý


 Možnosti

 Vytlačiť článok Vytlačiť článok


Nefrologia.sk

Odborný garant: MUDr. Eva Kolesárová
Technická podpora: ?tefan Kolesár
Tento server dodr?uje právne predpisy o ochrane osobných údajov.
Nefrologia © 2005-2006 design by stevko. Webová stránka je ur?ená len pre lekárov, farmaceutov, ?tudentov medicíny a farmakológie a odborných pracovníkov v oblasti. Informácie na týchto stránkach boli svedomito a zodpovedne zostavené. Napriek tomu nepreberáme ?iadnu zodpovednos? za správnos? resp. úplnos? údajov. MUDr. Eva Kolesárová a iní na príprave stránky sa podie?ajúci partneri nezodpovedajú za ?kody vzniknuté na základe týchto informácií. Ka?dé vyu?itie informácií je na vlastné riziko u?ívate?a. Za obsah ponúk tretích strán, na ktoré sa odkazuje (hyperlinky), sú zodpovední len autori týchto stránok. Medicínske informácie na na?ich stránkach, nechcú a nesmú v ?iadnom prípade nahradi? lekárske poradenstvo, diagnózu a o?etrenie.
ISSN 1336-7498
Čas potrebný k spracovaniu stránky 0.08 sekúnd