V?asné odporú?anie a odoslanie pacientov s rôzny­mi chorobami obli?iek do nefrologických ambulan­cií je ve?mi dôle?ité a naliehavé z h?adiska zabráne­nia vývoja týchto chorôb do renálnej insuficiencie. Okrem toho majú by? pacienti s chronickou renál-nou insuficienciou dispenzarizovaní a lie?ení v týchto ambulanciách, aby sa predi?lo rôznym kom­plikáciám a aby boli zav?asu pripravení na kon­zervatívnu a mimotelovú elimina?nú lie?bu alebo kontinuálnu ambulantnú peritoneálnu dialýzu pri chronickom zlyhaní obli?iek.

Chorých, ktorých z diagnostických a terapeutických dôvodov lekár odporu?í a odo?le do nefrologic­kých ambulancií, mo?no rozdeli? do dvoch skupín. Do prvej skupiny patria chorí s rôznymi chorobami obli?iek bez redukcie glomerulovej filtrácie (tab. 1). Pod?a Ledouxa et a l. (2) boli chorí s chorobami obli?iek prvý raz vy?etrení v nefro­logických ambulanciách neskoro, priemerne po 10 rokoch od obja­venia sa prvých príznakov choroby obli?iek a priemerne po 3 rokoch od objavenia sa príznakov renálnej insuficiencie pri chronických chorobách obli?iek.

Pacient s izolovanou proteinúriou vä??ou ako 0,3 g/24 h alebo s hematúriou neznámej etiológie, po vylú?ení urologickej a gynekolo­gickej prí?iny- neglomerulovej erytrocytúrie, má by?dispenzarizovanýa lie?ený v nefrologickej ambulancii. Cho­rý s akútnou alebo akútne exacerbovanou chronickou glomerulonef-ritídou sa musí lie?i? po?as hospitalizácie na internom alebo nefrolo-gickom oddelení do úplného ústupu aktivity choroby. Neskôr pacient má by? dispenzarizovaný v nefrologickej ambulancii. Pacient s nefrotickým syndrómom pri chronickej glomerulonefritíde, ale aj pri iných chronických nefropatiách sa musí na za?iatku hospitalizova?, má sa u neho vykona? klinické a biopticko-histologické vy?etrenie obli­?iek a aplikova? primeraná lie?ba. Po ústupe aktivity nefrotického syndrómu, v remisii, sa má pa­cient ?alej lie?i? a dispenzarizo-va? v nefrologickej ambulancii. Chorí so systémovými chorobami - kolagenózami s postihnutím ob­li?iek, majú by? dispenzarizovaní a lie?ení v reumatologických aj nefrologických ambulanciách. Pacienti s diabetes mellitus 1. a 2. typu s významnou proteinúriou sú rizikoví pre progresiu diabetickej nefropatie a majú by? dispenzarizovaní a lie?ení nielen v diabetolo-gickej, ale aj v nefrologickej ambulancii. Ka?dého chorého so signifikantnou alebo masívnou infekciou mo?ových ciest, resp. fluórom, by mal vy?etri? urológ a ?enu aj gynekológ, aby sa vylú?ila ob?trukcia mo?ových ciest. Po odstránení stálej alebo intermitentnej ob?trukcie, ak infekcia pretrváva, je potrebná dlhodobá intermitentná lie?ba an­tibiotikami alebo chemoterapeutikami, ktorá mô?e by? aplikovaná aj v nefrologických ambulanciách. Ak sa vyskytnú choroby obli?iek v gra­vidite alebo v ?estonedelí, pacientky by mali by? vy?etrené konziliárne aj v nefrologickej ambulancii a lie?ba by sa mala uskuto?ni? v spolu­práci pôrodníka s nefrológom. Pod?a záva?nosti choroby obli?iek roz­hodne nefrológ v ?estonedelí o dispenzarizácii chorej v nefrologickej ambulancii. Pri ka?dej novozistenej hypertenzii je potrebné urobi? funk?né vy?etrenie obli?iek a v prípade zistenia hypertenzívnej cho­roby obli?iek alebo sekundárnej hypertenzie pri niektorej chronickej chorobe obli?iek treba chorého dispenzarizova? a lie?i? v nefrologickej ambulancii. Akútne a chronické tubulointersticiálne nefritídy sa majú diagnostikova? a lie?i? pod?a etiologických ?inite?ov na urologických, interných, resp. nefrologických oddeleniach a po ústupe choroby dis­penzarizova? v príslu?ných odborných ambulanciách. Vrodené a zís­kané tubulopatie s poruchami vylu?ovania vody a elektrolytov, napr. diabetes insipidus renalis, Bartterov syndróm, Gitelmanov syndróm a iné treba dispenzarizova? a lie?i? v nefrologickej ambulancii.

Pacienti s náhlym zlyhaním obli?iek rôzneho pôvodu a akútnymi otravami s po?kodením obli?iek sa majú hospitalizova? na oddeleniach intenzívnej starostlivosti a na oddeleniach anestéziológie a intenzív­nej medicíny, kde sa má realizova? intenzívna diagnostika, konzerva­tívna Lie?ba a lie?ba nahradzujúca funkcie obli?iek v spolupráci nefro-lóga, intenzivistu, chirurga, urológa a iných odborníkov (5).

V nefrologickej ambulancii treba vy?etri? a dispenzarizova? cho­rých po prekonaní náhleho zlyhania obli?iek rôzneho pôvodu, ako aj po niektorých otravách s po?kodeniami obli?iek, a? do úplnej úpravy funk?ného renálneho nálezu, v?ítane osmolálneho koncentra?ného testu a izotopovej renografie (4).

Do druhej skupiny patria chorí s rôznymi chronickými nefropatia-mi (chronické glomerulonefritídy, chronické tubulointersticiálne ne­fritídy, hypertenzívna choroba obli?iek, diabetická nefropatia a iné zriedkavej?ie choroby obli?iek), u ktorých do?lo k významnej redukcii glomerulovej filtrácie. Pri hodnote kreatinínu v ?ere 150 umol/l a vy?­?ej musia by? chorí odoslaní do nefrologickej ambulancie, kde majú by? dispenzarizovaní a lie?ení (l, 3, 6-8). Pri vy??ie uvedenej hodnote kreatinínu v ?ere mo?no terapeuticky ovplyvni? príslu?nú chronickú nefropatiu a zabráni?, resp. spomali? progresiu chronickej nefropatie. Aj v?asná profylaxia uremického kostného syndrómu, pou?itie viaza­?ov fosfátov a aplikácia aktívneho metabolitu vitamínu D₃ prispeje k spomaleniu progresie chronickej nefropatie. Ve?mi dôle?itá je v?as­ná lie?ba anémie, aplikácia preparátov ?eleza a erytropoetínu, ktoré významne prispievajú k optimálnej funkcii ?avej komory srdca, najmä pri sú?asne prítomnej ischemickej chorobe srdca a hypertenzii. Okrem toho na zabránenie progresie chronickej nefropatie treba obmedzi? bielkoviny v diéte (nízkobiekovinová diéta), podáva? ketoanalógy aminokyselín a aplikova? niektoré lieky s kardioprotektívnym a hypo-tenzívnym ú?inkom, napr. ACE-inhibítory a iné (7).

Chorí s chronickou renálnou insuficienciou (CHRI), u ktorých je u? potrebná okrem konzervatívnej lie?by aj dialyza?ná lie?ba, relatívne zriedkavo prichádzajú do ambulancií praktických lekárov pre dospe­lých, vä??inou sú u? dispenzarizovaní u príslu?ných nefrológov. V tej­to súvislosti si lekár musí zodpoveda? dve otázky: a) ?i je príslu?ná chronická nefropatia lie?ite?ná a ?iasto?ne reverzibilná (v závislosti od etiológie choroby), b) ak nieje reverzibilná, kedyje optimálny ?as na prípravu pacienta na lie?bu nahradzujúcu funkcie obli?iek (9,10).

Ka?dý aktívne pracujúd nefrológ má skúsenosti s chorými, ktorí boli do jeho ambulancie odosielaní ve?mi neskoro, s hodnotou mo­?oviny v ?ere 40 mmol/l a kreatinínu nad 1000 umol/l. Títo pacienti mali sú?asne hodnotu hemoglobínu 70-80 g/l (2). Vo v?eobecnosti sa dá kon?tatova?, ?e neskoré odoslanie chorých s chronickými nefropa-tiami v CHRI prevláda u starých ?udí-gerontov a u ?udí, ktorí nemajú malígnu chorobu, hypertenziu, ischemickú chorobu srdca a diabetes mellitus. Je zaujímavé, ?e pod?a dostupnej literatúry chorých s chro­nickými nefropatiami v CHRI skôr odosielali do nefrologickej starost­livosti v?eobecní internisti ako praktickíi lekári pre dospelých a iní odborníci (11).
Príprava chorého s CHRI na lie?bu nahradzujúcu funkcie obli?iek by sa mala za?a? pri hodnote glomerulovej filtrácie (GF) men?ej ako 0,5 ml/s, pri kreatiníne v ?ere 350-400 umol/l. V tom období nefrológ v spolupráci s chorým a jeho príbuznými by sa mali rozhodnú? pre kon­tinuálnu ambulantnú peritoneálnu dialýzu (CAPD) alebo pre chronickú intermitentnú hemodialýzu. Pri hodnote GF 0,25 ml/s, t.j. pri hodnote kreatinínu v ?ere 450-500 pmol/l, a u chorých s diabetes mellitus 350-400 umol/l treba za?a? v?asnú mimotelovú elimina?nú lie?bu alebo CAPD v spolupráci ambulantného nefrológa s dialyza?ným strediskom skôr, ako dôjde k významným orgánovým komplikáciám (6, 7,11).
Intenzívna spolupráca praktického lekára pre dospelých s nefroló-gom,diabetológom a inými odborníkmi je ve?mi dôle?itá, ktorá jedine mô?e zabezpe?i? v?asnú diagnostiku a lie?bu na zabránenie prog­resie rôznych chorôb obli?iek do CHRI. Neodkladná a v?asná lie?ba chorých s CHRI pomocou mimotelovej elimina?nej lie?by a CAPD za­bráni vzniku mnohých orgánových komplikácií a pripraví pacienta pre úspe?nú transplantáciu obli?ky.

LITERATÚRA

1.Jungers P. Late referral: loss of chance fór the patients, loss of money fór society. Nephrol DialTransplant 17, 2002, 371-375.
2. Ledoux F, Rasamimanantsoa D, Moulin B, Hannedouche T. From the first symptoms to terminál renal failure: need fór nephrologic follow-up. Rev Med Intern 22, 2001, 245-254.
3. Levin A. Consequences of late referral on patient outcomes. Nephrol Dial Transplantl5, 2000, 8-13.
4. Mydlík M, Zimá?ek J, Pokorná J, Taká? M. Izotopová renografia a akútna obli?ková nedostato?nos?. Vnitf Lek 22, 1976, 1145-1153.
5. Mydlík M, Derzsiová K. Nefrológ a intenzivista. Akt Nefrol 11, 2005, 120-123.
6. Sutovvicz W, Stompór TP. Timely referral to the nephrologist: Essential to optimizing patient outcomes. Hemodialysis Int 8, 2004, 233-243.
7. Sutovvicz W. Principles of rational cooperation of generál practitioners and otherspecialistswith nephrologist. Przegla.d Lek 62, 2005,1-5.
8. WalserM, HillS. Can renalreplacement bé deferred byasupplementedvery low protein diét? J Am Soc Nephrol 10, 1999,110-116.
9. VVavamunno MD, Harris DC. The need fór early nephrology referral. Kidney Int 2005, Suppl94, 128-132.
10. VVieland T, Brunner W. Chronic renal failure: when do patients need a ne­phrologist? Ther Umsch 59, 2002,105-109.
11. WinkelmayerWC, Glynn RJ, Levin R, Owen JrWF, Avorn J. Determinants of delayed nephrologist referralin patients with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 38, 2001,1178-1184.

Autori:
Miroslav Mydlík, Katarína Derzsiová

K?ú?ové slová:
choroby obli?iek, v?asné odporú?anie a odoslanie pacientov do nefrologic­kých ambulancií, dispenzarizácia a ambulantná lie?ba chorôb obli?iek