Včasné odporúčanie a odoslanie pacientov s rôzny­mi chorobami obličiek do nefrologických ambulan­cií je veľmi dôležité a naliehavé z hľadiska zabráne­nia vývoja týchto chorôb do renálnej insuficiencie. Okrem toho majú byť pacienti s chronickou renál-nou insuficienciou dispenzarizovaní a liečení v týchto ambulanciách, aby sa predišlo rôznym kom­plikáciám a aby boli zavčasu pripravení na kon­zervatívnu a mimotelovú eliminačnú liečbu alebo kontinuálnu ambulantnú peritoneálnu dialýzu pri chronickom zlyhaní obličiek.

Chorých, ktorých z diagnostických a terapeutických dôvodov lekár odporučí a odošle do nefrologic­kých ambulancií, možno rozdeliť do dvoch skupín. Do prvej skupiny patria chorí s rôznymi chorobami obličiek bez redukcie glomerulovej filtrácie (tab. 1). Podľa Ledouxa et a l. (2) boli chorí s chorobami obličiek prvý raz vyšetrení v nefro­logických ambulanciách neskoro, priemerne po 10 rokoch od obja­venia sa prvých príznakov choroby obličiek a priemerne po 3 rokoch od objavenia sa príznakov renálnej insuficiencie pri chronických chorobách obličiek.

Pacient s izolovanou proteinúriou väčšou ako 0,3 g/24 h alebo s hematúriou neznámej etiológie, po vylúčení urologickej a gynekolo­gickej príčiny- neglomerulovej erytrocytúrie, má byťdispenzarizovanýa liečený v nefrologickej ambulancii. Cho­rý s akútnou alebo akútne exacerbovanou chronickou glomerulonef-ritídou sa musí liečiť počas hospitalizácie na internom alebo nefrolo-gickom oddelení do úplného ústupu aktivity choroby. Neskôr pacient má byť dispenzarizovaný v nefrologickej ambulancii. Pacient s nefrotickým syndrómom pri chronickej glomerulonefritíde, ale aj pri iných chronických nefropatiách sa musí na začiatku hospitalizovať, má sa u neho vykonať klinické a biopticko-histologické vyšetrenie obli­čiek a aplikovať primeraná liečba. Po ústupe aktivity nefrotického syndrómu, v remisii, sa má pa­cient ďalej liečiť a dispenzarizo-vať v nefrologickej ambulancii. Chorí so systémovými chorobami - kolagenózami s postihnutím ob­ličiek, majú byť dispenzarizovaní a liečení v reumatologických aj nefrologických ambulanciách. Pacienti s diabetes mellitus 1. a 2. typu s významnou proteinúriou sú rizikoví pre progresiu diabetickej nefropatie a majú byť dispenzarizovaní a liečení nielen v diabetolo-gickej, ale aj v nefrologickej ambulancii. Každého chorého so signifikantnou alebo masívnou infekciou močových ciest, resp. fluórom, by mal vyšetriť urológ a ženu aj gynekológ, aby sa vylúčila obštrukcia močových ciest. Po odstránení stálej alebo intermitentnej obštrukcie, ak infekcia pretrváva, je potrebná dlhodobá intermitentná liečba an­tibiotikami alebo chemoterapeutikami, ktorá môže byť aplikovaná aj v nefrologických ambulanciách. Ak sa vyskytnú choroby obličiek v gra­vidite alebo v šestonedelí, pacientky by mali byť vyšetrené konziliárne aj v nefrologickej ambulancii a liečba by sa mala uskutočniť v spolu­práci pôrodníka s nefrológom. Podľa závažnosti choroby obličiek roz­hodne nefrológ v šestonedelí o dispenzarizácii chorej v nefrologickej ambulancii. Pri každej novozistenej hypertenzii je potrebné urobiť funkčné vyšetrenie obličiek a v prípade zistenia hypertenzívnej cho­roby obličiek alebo sekundárnej hypertenzie pri niektorej chronickej chorobe obličiek treba chorého dispenzarizovať a liečiť v nefrologickej ambulancii. Akútne a chronické tubulointersticiálne nefritídy sa majú diagnostikovať a liečiť podľa etiologických činiteľov na urologických, interných, resp. nefrologických oddeleniach a po ústupe choroby dis­penzarizovať v príslušných odborných ambulanciách. Vrodené a zís­kané tubulopatie s poruchami vylučovania vody a elektrolytov, napr. diabetes insipidus renalis, Bartterov syndróm, Gitelmanov syndróm a iné treba dispenzarizovať a liečiť v nefrologickej ambulancii.

Pacienti s náhlym zlyhaním obličiek rôzneho pôvodu a akútnymi otravami s poškodením obličiek sa majú hospitalizovať na oddeleniach intenzívnej starostlivosti a na oddeleniach anestéziológie a intenzív­nej medicíny, kde sa má realizovať intenzívna diagnostika, konzerva­tívna Liečba a liečba nahradzujúca funkcie obličiek v spolupráci nefro-lóga, intenzivistu, chirurga, urológa a iných odborníkov (5).

V nefrologickej ambulancii treba vyšetriť a dispenzarizovať cho­rých po prekonaní náhleho zlyhania obličiek rôzneho pôvodu, ako aj po niektorých otravách s poškodeniami obličiek, až do úplnej úpravy funkčného renálneho nálezu, včítane osmolálneho koncentračného testu a izotopovej renografie (4).

Do druhej skupiny patria chorí s rôznymi chronickými nefropatia-mi (chronické glomerulonefritídy, chronické tubulointersticiálne ne­fritídy, hypertenzívna choroba obličiek, diabetická nefropatia a iné zriedkavejšie choroby obličiek), u ktorých došlo k významnej redukcii glomerulovej filtrácie. Pri hodnote kreatinínu v šere 150 umol/l a vyš­šej musia byť chorí odoslaní do nefrologickej ambulancie, kde majú byť dispenzarizovaní a liečení (l, 3, 6-8). Pri vyššie uvedenej hodnote kreatinínu v šere možno terapeuticky ovplyvniť príslušnú chronickú nefropatiu a zabrániť, resp. spomaliť progresiu chronickej nefropatie. Aj včasná profylaxia uremického kostného syndrómu, použitie viaza­čov fosfátov a aplikácia aktívneho metabolitu vitamínu D₃ prispeje k spomaleniu progresie chronickej nefropatie. Veľmi dôležitá je včas­ná liečba anémie, aplikácia preparátov železa a erytropoetínu, ktoré významne prispievajú k optimálnej funkcii ľavej komory srdca, najmä pri súčasne prítomnej ischemickej chorobe srdca a hypertenzii. Okrem toho na zabránenie progresie chronickej nefropatie treba obmedziť bielkoviny v diéte (nízkobiekovinová diéta), podávať ketoanalógy aminokyselín a aplikovať niektoré lieky s kardioprotektívnym a hypo-tenzívnym účinkom, napr. ACE-inhibítory a iné (7).

Chorí s chronickou renálnou insuficienciou (CHRI), u ktorých je už potrebná okrem konzervatívnej liečby aj dialyzačná liečba, relatívne zriedkavo prichádzajú do ambulancií praktických lekárov pre dospe­lých, väčšinou sú už dispenzarizovaní u príslušných nefrológov. V tej­to súvislosti si lekár musí zodpovedať dve otázky: a) či je príslušná chronická nefropatia liečiteľná a čiastočne reverzibilná (v závislosti od etiológie choroby), b) ak nieje reverzibilná, kedyje optimálny čas na prípravu pacienta na liečbu nahradzujúcu funkcie obličiek (9,10).

Každý aktívne pracujúd nefrológ má skúsenosti s chorými, ktorí boli do jeho ambulancie odosielaní veľmi neskoro, s hodnotou mo­čoviny v šere 40 mmol/l a kreatinínu nad 1000 umol/l. Títo pacienti mali súčasne hodnotu hemoglobínu 70-80 g/l (2). Vo všeobecnosti sa dá konštatovať, že neskoré odoslanie chorých s chronickými nefropa-tiami v CHRI prevláda u starých Ľudí-gerontov a u Ľudí, ktorí nemajú malígnu chorobu, hypertenziu, ischemickú chorobu srdca a diabetes mellitus. Je zaujímavé, že podľa dostupnej literatúry chorých s chro­nickými nefropatiami v CHRI skôr odosielali do nefrologickej starost­livosti všeobecní internisti ako praktickíi lekári pre dospelých a iní odborníci (11).
Príprava chorého s CHRI na liečbu nahradzujúcu funkcie obličiek by sa mala začať pri hodnote glomerulovej filtrácie (GF) menšej ako 0,5 ml/s, pri kreatiníne v šere 350-400 umol/l. V tom období nefrológ v spolupráci s chorým a jeho príbuznými by sa mali rozhodnúť pre kon­tinuálnu ambulantnú peritoneálnu dialýzu (CAPD) alebo pre chronickú intermitentnú hemodialýzu. Pri hodnote GF 0,25 ml/s, t.j. pri hodnote kreatinínu v šere 450-500 pmol/l, a u chorých s diabetes mellitus 350-400 umol/l treba začať včasnú mimotelovú eliminačnú liečbu alebo CAPD v spolupráci ambulantného nefrológa s dialyzačným strediskom skôr, ako dôjde k významným orgánovým komplikáciám (6, 7,11).
Intenzívna spolupráca praktického lekára pre dospelých s nefroló-gom,diabetológom a inými odborníkmi je veľmi dôležitá, ktorá jedine môže zabezpečiť včasnú diagnostiku a liečbu na zabránenie prog­resie rôznych chorôb obličiek do CHRI. Neodkladná a včasná liečba chorých s CHRI pomocou mimotelovej eliminačnej liečby a CAPD za­bráni vzniku mnohých orgánových komplikácií a pripraví pacienta pre úspešnú transplantáciu obličky.

LITERATÚRA

1.Jungers P. Late referral: loss of chance fór the patients, loss of money fór society. Nephrol DialTransplant 17, 2002, 371-375.
2. Ledoux F, Rasamimanantsoa D, Moulin B, Hannedouche T. From the first symptoms to terminál renal failure: need fór nephrologic follow-up. Rev Med Intern 22, 2001, 245-254.
3. Levin A. Consequences of late referral on patient outcomes. Nephrol Dial Transplantl5, 2000, 8-13.
4. Mydlík M, Zimáček J, Pokorná J, Takáč M. Izotopová renografia a akútna obličková nedostatočnosť. Vnitf Lek 22, 1976, 1145-1153.
5. Mydlík M, Derzsiová K. Nefrológ a intenzivista. Akt Nefrol 11, 2005, 120-123.
6. Sutovvicz W, Stompór TP. Timely referral to the nephrologist: Essential to optimizing patient outcomes. Hemodialysis Int 8, 2004, 233-243.
7. Sutovvicz W. Principles of rational cooperation of generál practitioners and otherspecialistswith nephrologist. Przegla.d Lek 62, 2005,1-5.
8. WalserM, HillS. Can renalreplacement bé deferred byasupplementedvery low protein diét? J Am Soc Nephrol 10, 1999,110-116.
9. VVavamunno MD, Harris DC. The need fór early nephrology referral. Kidney Int 2005, Suppl94, 128-132.
10. VVieland T, Brunner W. Chronic renal failure: when do patients need a ne­phrologist? Ther Umsch 59, 2002,105-109.
11. WinkelmayerWC, Glynn RJ, Levin R, Owen JrWF, Avorn J. Determinants of delayed nephrologist referralin patients with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 38, 2001,1178-1184.

Autori:
Miroslav Mydlík, Katarína Derzsiová

Kľúčové slová:
choroby obličiek, včasné odporúčanie a odoslanie pacientov do nefrologic­kých ambulancií, dispenzarizácia a ambulantná liečba chorôb obličiek