Hemodialýza v súčasnosti je najrozšírenejšia metóda nahrádzania funkcie obličiek. Princípom je očisťovanie krvi od splodín látkovej premeny a odstraňovanie nadbytočnej vody z organizmu difúziou, menej filtráciou a adsorbciou.

Vlastným technických zariadením je dialyzačný monitor. Je to zložité zariadenie, ktoré má dve hlavné súčasti. Prvou je krvná pumpa, ktorá zaisťuje obeh krvi mimotelovým obehom z cievneho prístupu pacienta do dialyzátora a späť. Druhou je modul pre prípravu dialyzátu, kde sa mieša, ohrieva a bilancuje dialyzačný roztok. Celý systém je na mnohých miestach automaticky monitorovaný, aby bola liečba bezpečná. Systém signalizuje zvukovým a svetelným alarmom možný problém a prípadne zastaví krvnú pumpu. Aby sa zabránilo zrážaniu krvi pri kontakte s umelým materiálom mimotelového obehu pridávajú sa do krvi protizrážanlivé lieky, najčastejšie heparín. Dialyzačný roztok sa mieša s dvojzložkového koncentrátu a špeciálne upravenej vody, ktorej kvalita je prísne kontrolovaná.

Čo je hemodiafiltrácia?

Hemofiltrácia je metóda založená na odstraňovaní splodín látkovej premeny na podklade filtrácie. Podobný proces prebieha v obličkách, kde sa splodiny odstraňujú spoločne s tekutinou, v ktorej sú rozpustené.

Do hemofiltra, ktorý má membránu s vysokou priepustnosťou priteká len krv a tak tu nedochádza k žiadnej difúzii ale len filtrácii. Objem odstránenej tekutiny je spätne nahrádzaný špeciálnym sterilným roztokom. Výhodou je odstraňovanie látok s vyššou molekulovou hmotnosťou a lepšia tolerancia u obehovo menej stabilných pacientov. Nevýhodou je finančná náročnosť a vyššia strata živín, preto je táto metóda používaná u menšieho počtu pacientov. Kombináciou oboch fyzikálnych princípov - difúzie a filtrácie – krvi je podkladom metódy nazývanej hemodiafiltrácia.

Ako sa pacient pripraví na hemodialýzu?

Predpokladom dialyzačnej liečby je vytvorenie tepno-žilovej spojky (arteriovenózna fistula, spojka, skrat, shunt=šant). Táto spojka sa vytvorí chirurgicky s dostatočným predstihom pred zahájením dialyzačnej liečby. Optimálne je to 3 mesiace pred plánovaným zahájením dialyzačnej liečby. Na tento výkon pacienta odosiela jeho ošetrujúci nefrológ, ktorý pacienta dlhodobo sleduje pre chronické obličkové ochorenie. Operácia sa prevádza zväčša ambulantne v miestnom znecitlivení, najčastejšie na predlaktí nedominantnej hornej končatiny. Princípom tejto operácie je spojenie tepny so žilou, do ktorej sa dostáva tepenná krv, čo spôsobí, že v žile je vysoký krvný prietok, žila sa postupne rozširuje, aby sa z jedného vpichu pri dialýze priebežne krv brala a do druhého priebežne vracala. Alternatívne je možné použiť aj jednoihlový prístup, avšak hemodialýza býva menej účinná a dávka heparínu musí byť väčšia.

Každá ihla behom dialýzy je fixovaná ku končatine náplasťou na dvoch miestach, po skončení dialýzy sa náplasť odstráni a miesto vpichu ošetrí sterilným tampónom a prelepí.

Niektorí pacienti majú problém s vytvorením a udržaním fistuly, preto cievny chirurg vytvorí skrat pomocou cievnej protézy, ktoré sa všívajú do podkožia medzi žilu a tepnu v podobe mostíka. Výhodou je možnosť častejšej punkcie. Alternatívnou metódou je použitie vlastnej žily ktorá sa použije na našitie môstika.

Pokiaľ pacient o svojom ochorení nevie a prejavia sa u neho príznaky obličkového zlyhávania, s hemodialýzou sa musí začať ihneď, pričom lekár musí pacientovi zaviesť tzv. dialyzačný katéter do niektorej veľkej žily. Požívajú sa kanyly zväčša s dvomi kanálikmi. Kanyly sa zavádzajú v miestnom znecitlivení ambulantne a možno ich použiť okamžite. Existujú aj katétre nazývané permanentné, ktoré sa môžu za určitých okolností používať niekoľko mesiacov. Najzávažnejšou komplikáciou býva však infekcia, preto sa takýto katéter zavádza len vtedy, ak nie je iná možnosť cievneho prístupu.

Čo treba vedieť o udržaní optimálnej funkcie fistuly?

Ako vlastná hemodialýza prebieha?

Skôr ako pacient príde na hemodialýzu personál pripraví podľa individuálneho rozpisu prístroj s príslušnými roztokmi, dialyzátor, sety a ihly. Po príchode do dialyzačného strediska má pacient zmeraný krvný tlak a hmotnosť. To umožní zistiť, koľko tekutín je nutné behom dialýzy odstrániť. Behom liečby pacient sedí v špeciálnom kresle alebo leží na lôžku, ktoré umožňuje polohovanie. Nasleduje napichovanie ihiel, prípadne príprava katétra pre napojenie na systém dialyzačných setov a aplikácia heparínu k zabráneniu zrážania krvi v systéme. Tzv. arteriálna ihla sa napojí na arteriálny koniec setu a spustí sa krvná pumpa. Keď sa cely systém vrátane dialyzátoru zafarbí krvou, pripojí sa žilová časť setu na kanylu ihly. Po nastavení všetkých parametrov začína sa liečba hemodialýzou. Počas doby, ktorú musí pacient stráviť na hemodialýze, môže pacient spať, čítať, študovať, dívať sa na televíziu , medzi sebou sa rozprávať. Všetky dôležité funkcie a parametre hemodialýzy sú zabezpečené systémom alarmových hlásení, pacienti sa nemusia báť zaspať.

Dĺžka a frekvencia dialýzy, dávka heparínu, druh dialyzačných roztokov, druh dialyzátora a množstvo odstránenej tekutiny sa určuje individuálne pre každého pacienta. Obvykle sa dialýza vykonáva trikrát týždenne po 5 hodín, čo lekár môže zmeniť v závislosti od stavu pacienta. Setov a dialyzátor prepláchnutý sterilným fyziologickým roztokom, aby návrat krvi bol čo najúplnejší. Po ukončení dialýzy má pacient opäť zmeraný krvný tlak a telesnú hmotnosť.

Pre pacientov, ktorí chcú cestovať, existuje možnosť prázdninovej alebo rekreačnej dialýzy. Sieť dialyzačných stredísk je v súčasnej dobe dostatočná a pacient môže byť dialyzovaný počas cesty aj v inom dialyzačnom stredisku,. Pacient musí byť vybavený podrobnou lekárskou správou zo svojho centra.

Aká má byť životospráva pri liečbe hemodialýzou?

Vzhľadom na to, že hemodialýza prebieha najčastejšie 3x týždenne, čiže nie kontinuálne, je správna diéta a obmedzenie príjmu tekutín pre pacienta životne dôležitá.

Hmotnostný prírastok medzi dialýzami je spôsobený tým, že organizmus nie je schopný vylúčiť vodu a soľ. Je teda vhodné aby prírastky medzi dialýzami boli čo najmenšie. Denný príjem tekutín je možné odhadnúť zo súčtu objemu moču za deň plus 500 ml, príjem soli je nutné znížiť na minimum.

Každý pacient sa stretáva s pojmom suchá váha. Je to cieľová hmotnosť po dialýze, kedy by mal byť v tele optimálny obsah vody. Jej stanovenie o každej dialýze v praxi je obtiažne a lekár ju stanovuje na základe subjektívneho stavu pacienta, objektívneho vyšetrenia, TK, event. vyšetrenia prístrojom. Zadržiavanie tekutín v tele vedie v zvýšeniu krvného tlaku, dýchavici, opuchom a môže viesť až k srdcovému zlyhávaniu. Odstránenie veľkého množstva tekutín pri dialýze môže viesť k poklesu tlaku krvi, kolapsu a niekedy k zániku fistuly. Je preto nesmierne dôležité dodržať obmedzenie tekutín a zníženie príjmu sokli podľa rady lekára.

Niekoľko rád pacientom:

Nepite len tak zo zvyku
Povolené druhy ovocia a zeleniny jedzte vychladené
Používajte žuvačku a zvlhčovanie úst
Vyplachujte ústa studenou vodou ale nehltajte ju
Pravidelne si čistite zuby
Nepite nápoje, ktoré nemajú žiadnu výživovú alebo energetickú hodnotu
Dávajte prednosť chladným nápojom
Čím menej soli bude obsahovať vaša strava, tým menší smäd budete mať
Ak ste diabetik, pocit smädu vám môže spôsobovať vysoká glykémia

Diéta musí zaistiť dostatok energie a látok potrebných pre látkovú výmenu organizmu a musí obmedziť príjem látok, ktoré v dôsledku zlyhania obličiek sa v tele hromadia. (draslík, fosfor, sodík, voda...)

Kalorický príjem má byť 35 kcal (150kJ) /kg ideálnej hmotnosti / deň

Príjem bielkovín 1 – 1,2 g/ kg ideálnej hmotnosti / deň

Príjem sodíka (nátrium) je nutné obmedziť. Odporúčaný príjem je 23mg / kg ideálnej hmotnosti. Potraviny s nízkym obsahom sodíka sú tie, ktoré majú v 100g do 100 mg sodíka

Príjem draslíka (kálium) má zásadný význam. Zvýšené hodnoty draslíka v krvi môžu viesť k závažným zdravotným dôsledkom, vrátane srdcovej zástavy. Striktné obmedzenie príjmu draslíka musí byť u pacientov nemočiacich – anurických. Odporúčané množstvo je 39mg / kg ideálnej hmotnosti / deň. Bohaté na draslík sú niektoré druhy ovocia a zeleniny ( banány, marhule, kiwi, rebarbora, sušene ovocie ) a oriešky. Nie je vhodné používať náhradu soli, lebo obsahuje draslík. ( salnatrex, maruška)

Príjem fosforu by nemal presahovať 1,2 g/ deň. Je to ťažké dodržať pri snahe prijímať odporúčané množstvo bielkovín, pretože väčšina potravín obsahujúcich bielkoviny ma i vysoký obsah fosforu. Z nápojov majú vysoký obsah fosforu nápoje typu Coca-Cola a pivo. Na zníženie množstva vstrebávaného fosforu z tráviaceho traktu sa používajú tzv. viazače fosfátov (obvykle uhličitan alebo octan vápenatý, poprípade špeciálne lieky ).

Príjem vápnika ( kalcia ) je individuálny, väčšinou má byť 500 – 1000mg denne, ale pokiaľ pacient užíva viazače fosforu, tento príjem býva aj vyšší. Súčasne sa podáva aj aktívny vitamín D3.

Z vitamínov má byť zaistený príjem vitamínu C do 100 mg denne, kyselina lisová (acidum folicum)1/2 tbl po 10 mg denne a vitamín B6 ( pyridoxín) l tbl. po 20 mg denne

V diéte ide najmä o vytvorenie nových zvyklostí. Všeobecne rovnako ako odporúčaniach zdravej výživy za hlavný zdroj energie sa považujú zložité cukry, t.j. škroby, napr. v obilninách a celozrných výrobkoch, obmedzujú sa živočíšne tuky a naopak sa odporúčajú rastlinné oleje s nenasýtenými mastnými kyselinami. V strave by malo byť viac plnohodnotných bielkovín. V niektorých strediskách pôsobia aj školenie diétne sestry.

Lieky používané pri liečbe hemodialýzou

1.Viazače fosfátov sú nevyhnuté, pretože ak má byť zachovaný dostatočný príjem bielkovín, obyčajne sa zvýši aj príjem fosfátov. Ako viazače fosfátov sa používajú najčastejšie uhličitan vápenatý alebo octan vápenatý, a to pred jedlom alebo počas jedla, aby jeho väzobná schopnosť bola čo najväčšia.

2. Erytropoetín je ľudský hormón ktorý je nevyhnutný pre tvorbu červených krviniek a u pacientov so zlyhaním obličiek je ho nedostatok. Podáva sa injekčne

3. Preparáty železa, ktoré sa u pacientov so zlyhaním obličiek málo vstrebáva a viac stráca. Často sa podáva injekčne

4. Vitamíny sa pri hemodialýze strácajú, preto sa nahrádzajú. Pri dobre vyváženej diéte pridáva sa väčšinou len vitamín B6 a kyslina listová. Niekedy sa podáva aktívny vitamín D3.

5. Lieky na zníženie krvného tlaku

Najčastejšie komplikácie pri hemodialýze

1.Pokles krvného tlaku (hypotenzia). Príčinou môže byť veľká objem odstránenej tekutiny, cukrovka, lieky na zníženie krvného tlaku, pokročila skleróza tepien, postihnutie periférnych a orgánových nervov a ochorenie srdca. Príznakom ja stupňujúca sa slabosť, ospalosť, zhoršené videnie až prechodná strata vedomia. Pacient pri prvých príznakoch musí včas privolať personál, aby bol krvný tlak upravený.

2. Zvýšenie krvného tlaku. (artériová hypertenzia). Môže sa objaviť u pacientov ktorí sa na hypertenziu liečia, ale môže byť aj príznakom tzv. disekvilibračného syndrómu, kedy dochádza k príliš rýchlemu odstraňovaniu katabolitov. Súčasťou disekvilibračného syndrómu je i bolesť hlavy a zvracanie. Vtedy treba zvýšiť frekvenciu dialýz počas týždňa a upraviť dialyzačný rozpis.

3. Svalové kŕče. Sú časté u pacientov s veľkými medzidialyzačnými prírastkami, alebo pri rýchlom znížení sodíka v tele. Postihujú najmä svaly dolných končatín. Riešením je zníženie ultrafiltrácie, aplikácia koncentrovanej glukózy, ev. doplnenie krvného objemu.

Komplikácie pri dlhodobej liečbe hemodialýzou.