ako súčasť liečby minerálnej a kostnej poruchy pri chronických chorobách obličiek (Chronic kidney disease minerál and bone disorder, CKD-MBD).
Hyperfosfatémia u hemodialyzovaných pacientov je veľmi častá. Je spôsobená nedostatočným odstraňovaním fosforu reziduálnou diurézou a hemodialýzou vo vzťahu k príjmu fosforu potravou a uvoľňovaniu fosforu z kostí. Extracelulárny fosfát hrá kľúčovú rolu pri indukcii extraosseálnych kalcifikácií (Ketteler a Floege, NDT 2006; 21: 33-35). Hyperfosfatémia je jednou z hlavných príčin kalcifíkácie ciev a výrazne sa podieľa na zvýšení rizika úmrtia v tejto skupine pacientov.

V poslednom čase sa v literatúre objavili niektoré zaujímavé nové informácie, týkajúce sa minerálnej a kostnej poruchy pri chronických chorobách obličiek (CKD-MBD podľa KDIGO 2005). Na ilustráciu komplexnosti problematiky uvediem len niektoré z nich. Potom sa stručne zmienim o odporúčaniach K/DOQI o používaní viazačov fosfátov. V závere uvediem modifikované odporúčania (limitované striktnou formuláciou t.č. platných indikačných obmedzení), ktoré by mali slúžiť ako určité vodítko pri liečbe hyperfosfatémie u hemodialyzovaných pacientov v SR.

Houillier a spol. uvádzajú (NDT 2006; 21: 29-32), že bilancia kalcia môže byť aj u pacientov s CKD pozitívna, normálna alebo negatívna bez toho, že by sa prejavila abnormalitou hladiny kalcia v šere, takže hladina kalcia v šere nám nehovorí nič o bilancii kalcia u týchto pacientov. Ketteler a spol. ukázali (NDT 2005; 20: 673-677), že normálna hodnota súčinu CaxP môže v určitých prípadoch zohrať rolu trójskeho koňa pri menežovaní metabolizmu Ca a P u uremických pacientov, keďže normálne hodnoty CaxP sa môžu vyskytovať aj v prípadoch, kedy ide o zníženú kapacitu séra udržiavať jóny Ca a P v roztoku, čo vedie k rýchlemu ukladaniu Ca a P v mieste extraoseálnych kalcifikácií. Odporúčajú preto vyšetrovať aj fetuin-A ako hlavný systémový inhibítor kalcifíkácie (alebo aspoň CRP ako zastupujúci ukazovateľ).
Austrálske odporúčania CARI, publikované v apríli 2006, uvádzajú, že nieje možné stanoviť žiadne odporúčanie ohľadom hladiny kalcia u pacientov v renálnej insuficiencii, ktoré by sa opierali o úroveň evidencie I alebo II. V 5. štádiu CKD kalcium korigované na hladinu albumínu, vo vzorke odobratej pred dialýzou, má byť 2,1 - 2,4 mmol/1 za podmienky, že udržiavanie hladiny séra na tejto úrovni nepovedie ku zhoršeniu hyperparathyreoidizmu (úroveň evidencie: názor).

V práci Lunda a spol. (J Bone Miner Metab 2006; 24: 169-171) sa uvádza, že chronické ochorenie obličiek priamo znižuje kostný anabolizmus a spôsobuje adynamickú kostnú chorobu (ABD), u pacientov s diabetickou nefropatiou k tomu prospieva aj metabolický syndróm, hyperparathyreoidizmus je adaptáciou na ABD, remodelácia kostry prispieva k hyperfosfatémii a hyperfosfatémia priamo stimuluje kalcifikáciu v cievach.

Liečba hyperparathyreoidizmu v 5. štádiu CKD pomocou calcitriolu, resp. calcimimetikom môže viesť k vzniku ABD. Hyperfosfatémia je priamou príčinou kalcifíkácie ciev.

Odporúčanie č. 5 K/DOQI (Používanie viazačov fosfátov pri chronických chorobách obličiek) uvádza pre dialyzovaných pacientov (CKD 5. št.):

U pacientov, ktorí zostávajú hyperfosfatemickí (P nad 1,78 mmol/1) napriek liečbe kalciovými
alebo nekalciovými, nealumíniovými a nemagnéziovými viazačmi fosfátov, je treba kombinovať obidve tieto skupiny viazačov (5.4).
Celková dávka elementárneko kalcia nemá presiahnuť 2000 mg/deň, z toho kalcia vo viazačoch 1500 mg/deň (5.5).
Kalciové viazače fosfátov sa nemajú používať u pacientov s hyperkalcémiou nad 2,54 mmol/1, ani u pacientov s hladinou PTH pod 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich meraniach (5.6).
Nekalciové viazače fosfátov treba preferovať u pacientov s významnými kalcifikátmi v cievach alebo iných mäkkých tkanivách (5.7).
U pacientov s adynamickou kostnou chorobou (i-PTH menej ako 100 pg/ml) by sa nemali používať kalciové viazače fosfátov, ani vitamín D.
Keďže sevelamer môže zhoršovať metabolickú acidózu, môže byť potrebné zvýšiť koncentráciu bikarbonátu v dialyzačnom roztoku.
Odporúčania K/DOQI uvádzajú, že hladina celkového kalcia má byť korigovaná vzhľadom na
hladinu albumínu. Goransson a spol. však najnovšie (NDT 2005; 20: 2126-2129) uvádzajú, že
takáto korekcia u dialyzovaných pacientov podhodnocuje prevalenciu hypokalcémie
a nadhodnocuje prevalenciu hyperkalcémie.

Z vyššie uvedeného vyplýva, že problematika liečby porúch metabolizmu Ca a P u hemodialyzovaných pacientov je dosť komplexná. Zatiaľ nejestvujú k tejto problematike európske odporúčania (EBPG). Keby aj existovali, ide o problematiku, kde je potrebné pristupovať k pacientovi individuálne a nie je možné striktne sa držať všeobecných odporúčaní. Tie nieje zároveň možné vypracovať tak, aby pokryli všetky možné situácie, v ktorých sa pacient môže nachádzať.

Nižšie uvedené odporúčania chcú preto byť len určitým základným vodítkom pri liečbe hyperfosfatémie u hemodialyzovaných pacientov, lebo sú limitované striktnou formuláciou t.č. platných indikačných obmedzení.

Odporúčania

1. Pacient sa najskôr lieči užívaním Ca carbonicum spolu s jedlom (maximálne 1500 mg elementárneho kalcia za deň, t.j. 6 tbl Vitacalcinu -1 tbl Vitacalcinu obsahuje 250 mg calcia).

2. Ak napriek tejto liečbe pretrváva hladina P nad 1,94 mmol/1 a súčasne je prítomná hyperkalciémia (Ca nad 2,4 mmol/1 - táto hodnota je určená tak, aby nedošlo k prekročeniu povolenej hodnoty súčinu CaxP 4,5 mmol²/!² pri hladine P nad 1,94 mmol/1), treba Ca carbonicum vynechať a začať liečbu nekalciovým viazačom fosfátov (napr. sevelamer)

v dávkovaní podľa príbalového letáku. [Takto to určuje t.č. platné indikačné obmedzenie pre V03AE02-Sevelamer („Liečbu indikuje nefrológ na dialyzačnom stredisku u hemodialyzovaných pacientov pri hyperfosfatémii nad 1,94 mmol/1 pri súčasnej hyperkalciémii. Liečbu schvaľuje revízny lekár."), čím zároveň vylučuje možnosť kombinovať liečbu kalciovým a nekalciovým viazačom fosfátov, odporúčanú v K/DOQI, čo by umožnilo použiť nižšiu dávku sevelameru.]

3. Kalciové viazače fosfátov by sa nemali používať u pacientov s hyperkalcémiou nad 2,54 mmol/1, ani u pacientov s hladinou PTH pod 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich meraniach. Tu by sa mal užívať výhradne nekalciový viazač fosfátov (napr. sevelamer). Nekalciový viazač fosfátov (napr. sevelamer) by sa mal tiež preferovať u pacientov

s významnými kalcifikátmi v cievach alebo iných mäkkých tkanivách. (Splniť odporúčania uvedené v tomto bode však neumožňuje indikačné obmedzenie, pokiaľ hladina P nieje nad 1,94 mmol/1 a hladina Ca nad 2,4 mmol/1.)

4. Pri liečbe hemodialyzovaných pacientov sevelamerom je potrebné pravidelne kontrolovať parametre acidobázy, v prípade potreby zvýšiť koncentráciu bikarbonátu v dialyzačnom roztoku.

5. Liečba minerálnej a kostnej poruchy pri CKD (CKD-MBD) kalcimimetikami a vitamínom D, resp. jeho analógmi sa riadi osobitnými zásadami.

Vypracoval MUDr. T. Pasminka Bojnice 8.6.2006