ako sú?as? lie?by minerálnej a kostnej poruchy pri chronických chorobách obli?iek (Chronic kidney disease minerál and bone disorder, CKD-MBD).
Hyperfosfatémia u hemodialyzovaných pacientov je ve?mi ?astá. Je spôsobená nedostato?ným odstra?ovaním fosforu reziduálnou diurézou a hemodialýzou vo vz?ahu k príjmu fosforu potravou a uvo??ovaniu fosforu z kostí. Extracelulárny fosfát hrá k?ú?ovú rolu pri indukcii extraosseálnych kalcifikácií (Ketteler a Floege, NDT 2006; 21: 33-35). Hyperfosfatémia je jednou z hlavných prí?in kalcifíkácie ciev a výrazne sa podie?a na zvý?ení rizika úmrtia v tejto skupine pacientov.

V poslednom ?ase sa v literatúre objavili niektoré zaujímavé nové informácie, týkajúce sa minerálnej a kostnej poruchy pri chronických chorobách obli?iek (CKD-MBD pod?a KDIGO 2005). Na ilustráciu komplexnosti problematiky uvediem len niektoré z nich. Potom sa stru?ne zmienim o odporú?aniach K/DOQI o pou?ívaní viaza?ov fosfátov. V závere uvediem modifikované odporú?ania (limitované striktnou formuláciou t.?. platných indika?ných obmedzení), ktoré by mali slú?i? ako ur?ité vodítko pri lie?be hyperfosfatémie u hemodialyzovaných pacientov v SR.

Houillier a spol. uvádzajú (NDT 2006; 21: 29-32), ?e bilancia kalcia mô?e by? aj u pacientov s CKD pozitívna, normálna alebo negatívna bez toho, ?e by sa prejavila abnormalitou hladiny kalcia v ?ere, tak?e hladina kalcia v ?ere nám nehovorí ni? o bilancii kalcia u týchto pacientov. Ketteler a spol. ukázali (NDT 2005; 20: 673-677), ?e normálna hodnota sú?inu CaxP mô?e v ur?itých prípadoch zohra? rolu trójskeho ko?a pri mene?ovaní metabolizmu Ca a P u uremických pacientov, ke??e normálne hodnoty CaxP sa mô?u vyskytova? aj v prípadoch, kedy ide o zní?enú kapacitu séra udr?iava? jóny Ca a P v roztoku, ?o vedie k rýchlemu ukladaniu Ca a P v mieste extraoseálnych kalcifikácií. Odporú?ajú preto vy?etrova? aj fetuin-A ako hlavný systémový inhibítor kalcifíkácie (alebo aspo? CRP ako zastupujúci ukazovate?).
Austrálske odporú?ania CARI, publikované v apríli 2006, uvádzajú, ?e nieje mo?né stanovi? ?iadne odporú?anie oh?adom hladiny kalcia u pacientov v renálnej insuficiencii, ktoré by sa opierali o úrove? evidencie I alebo II. V 5. ?tádiu CKD kalcium korigované na hladinu albumínu, vo vzorke odobratej pred dialýzou, má by? 2,1 - 2,4 mmol/1 za podmienky, ?e udr?iavanie hladiny séra na tejto úrovni nepovedie ku zhor?eniu hyperparathyreoidizmu (úrove? evidencie: názor).

V práci Lunda a spol. (J Bone Miner Metab 2006; 24: 169-171) sa uvádza, ?e chronické ochorenie obli?iek priamo zni?uje kostný anabolizmus a spôsobuje adynamickú kostnú chorobu (ABD), u pacientov s diabetickou nefropatiou k tomu prospieva aj metabolický syndróm, hyperparathyreoidizmus je adaptáciou na ABD, remodelácia kostry prispieva k hyperfosfatémii a hyperfosfatémia priamo stimuluje kalcifikáciu v cievach.

Lie?ba hyperparathyreoidizmu v 5. ?tádiu CKD pomocou calcitriolu, resp. calcimimetikom mô?e vies? k vzniku ABD. Hyperfosfatémia je priamou prí?inou kalcifíkácie ciev.

Odporú?anie ?. 5 K/DOQI (Pou?ívanie viaza?ov fosfátov pri chronických chorobách obli?iek) uvádza pre dialyzovaných pacientov (CKD 5. ?t.):

U pacientov, ktorí zostávajú hyperfosfatemickí (P nad 1,78 mmol/1) napriek lie?be kalciovými
alebo nekalciovými, nealumíniovými a nemagnéziovými viaza?mi fosfátov, je treba kombinova? obidve tieto skupiny viaza?ov (5.4).
Celková dávka elementárneko kalcia nemá presiahnu? 2000 mg/de?, z toho kalcia vo viaza?och 1500 mg/de? (5.5).
Kalciové viaza?e fosfátov sa nemajú pou?íva? u pacientov s hyperkalcémiou nad 2,54 mmol/1, ani u pacientov s hladinou PTH pod 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich meraniach (5.6).
Nekalciové viaza?e fosfátov treba preferova? u pacientov s významnými kalcifikátmi v cievach alebo iných mäkkých tkanivách (5.7).
U pacientov s adynamickou kostnou chorobou (i-PTH menej ako 100 pg/ml) by sa nemali pou?íva? kalciové viaza?e fosfátov, ani vitamín D.
Ke??e sevelamer mô?e zhor?ova? metabolickú acidózu, mô?e by? potrebné zvý?i? koncentráciu bikarbonátu v dialyza?nom roztoku.
Odporú?ania K/DOQI uvádzajú, ?e hladina celkového kalcia má by? korigovaná vzh?adom na
hladinu albumínu. Goransson a spol. v?ak najnov?ie (NDT 2005; 20: 2126-2129) uvádzajú, ?e
takáto korekcia u dialyzovaných pacientov podhodnocuje prevalenciu hypokalcémie
a nadhodnocuje prevalenciu hyperkalcémie.

Z vy??ie uvedeného vyplýva, ?e problematika lie?by porúch metabolizmu Ca a P u hemodialyzovaných pacientov je dos? komplexná. Zatia? nejestvujú k tejto problematike európske odporú?ania (EBPG). Keby aj existovali, ide o problematiku, kde je potrebné pristupova? k pacientovi individuálne a nie je mo?né striktne sa dr?a? v?eobecných odporú?aní. Tie nieje zárove? mo?né vypracova? tak, aby pokryli v?etky mo?né situácie, v ktorých sa pacient mô?e nachádza?.

Ni??ie uvedené odporú?ania chcú preto by? len ur?itým základným vodítkom pri lie?be hyperfosfatémie u hemodialyzovaných pacientov, lebo sú limitované striktnou formuláciou t.?. platných indika?ných obmedzení.

Odporú?ania

1. Pacient sa najskôr lie?i u?ívaním Ca carbonicum spolu s jedlom (maximálne 1500 mg elementárneho kalcia za de?, t.j. 6 tbl Vitacalcinu -1 tbl Vitacalcinu obsahuje 250 mg calcia).

2. Ak napriek tejto lie?be pretrváva hladina P nad 1,94 mmol/1 a sú?asne je prítomná hyperkalciémia (Ca nad 2,4 mmol/1 - táto hodnota je ur?ená tak, aby nedo?lo k prekro?eniu povolenej hodnoty sú?inu CaxP 4,5 mmol²/!² pri hladine P nad 1,94 mmol/1), treba Ca carbonicum vynecha? a za?a? lie?bu nekalciovým viaza?om fosfátov (napr. sevelamer)

v dávkovaní pod?a príbalového letáku. [Takto to ur?uje t.?. platné indika?né obmedzenie pre V03AE02-Sevelamer („Lie?bu indikuje nefrológ na dialyza?nom stredisku u hemodialyzovaných pacientov pri hyperfosfatémii nad 1,94 mmol/1 pri sú?asnej hyperkalciémii. Lie?bu schva?uje revízny lekár."), ?ím zárove? vylu?uje mo?nos? kombinova? lie?bu kalciovým a nekalciovým viaza?om fosfátov, odporú?anú v K/DOQI, ?o by umo?nilo pou?i? ni??iu dávku sevelameru.]

3. Kalciové viaza?e fosfátov by sa nemali pou?íva? u pacientov s hyperkalcémiou nad 2,54 mmol/1, ani u pacientov s hladinou PTH pod 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich meraniach. Tu by sa mal u?íva? výhradne nekalciový viaza? fosfátov (napr. sevelamer). Nekalciový viaza? fosfátov (napr. sevelamer) by sa mal tie? preferova? u pacientov

s významnými kalcifikátmi v cievach alebo iných mäkkých tkanivách. (Splni? odporú?ania uvedené v tomto bode v?ak neumo??uje indika?né obmedzenie, pokia? hladina P nieje nad 1,94 mmol/1 a hladina Ca nad 2,4 mmol/1.)

4. Pri lie?be hemodialyzovaných pacientov sevelamerom je potrebné pravidelne kontrolova? parametre acidobázy, v prípade potreby zvý?i? koncentráciu bikarbonátu v dialyza?nom roztoku.

5. Lie?ba minerálnej a kostnej poruchy pri CKD (CKD-MBD) kalcimimetikami a vitamínom D, resp. jeho analógmi sa riadi osobitnými zásadami.

Vypracoval MUDr. T. Pasminka Bojnice 8.6.2006