www.nefrologia.sk -> Aktuality v nefrológii a hypertenziológii ! ISSN 1336-7498      RSS, Atom
 Rozšírené  
vyhľadávanie  
Hľadať: 
DomovNa stiahnutieFórumZaslať abstraktReklamaAutori
June 23, 2018 
 Nefrológia
· Chronická renálna insuficiencia
· CKD a KV komplikácie
· Diabetická nefropatia
· Hemodialýza a CAPD
· Hypertenzia a obličky
· Hypertenzia v gravidite
· Liečebné stratégie
· Renálne sydrómy
· TIN, IMC
· Transplantácia obličiek
· Diéty
· Zdravotnícke reformy
· Pracoviská
· Kongresy
· Slovenská nefrologická spoločnosť
· Pre pacientov

 Zaujímavé www stránky
· Atlas renálnej patológie
· Nefrológia
· Hypertenziológia
· Ostatné

 Ostatné
· Úvodná stránka
· Ankety (v?etky)
· Bleskovky
· Fórum
· Hry
· Inzercia
· Mapa stránky
· Na stiahnutie
· Naj?ítanej?ie ?lánky
· Odoberanie noviniek
· Témy (v?etky)
· Vyh?adávanie
· Zasla? abstrakt
· Zasla? pripomienku

 Partneri
Naši partneri:
www.medialyz.eu
www.rossi.sk
www.rastieme.sk
www.dobrymed.sk

5. tatranské kardiologické dni - Nové horizonty z klinických ?túdií ONTARGET a RE-LY
Hypertenzia a obli?ky

Nové klinické ?túdie priná?ajú nielen v kardiológii zmenu v poh?adoch na lie?bu rozli?ných ochorení, pokia? ich závery predstavujú z h?adisku prístupu ?i diagnostiky istý prelom. Nové lieky, resp. u? pou?ívané preparáty v novej indikácii, mô?u znamena? pre pacientov novú nádej na zlep?enie prognózy. Sympózium spolo?nosti Boehringer Ingelheim Pharma za predsedníctva prof. MUDr. R. Hatalu, CSc. poodhalilo nové horizonty ?túdií ONTARGET a RE-LY.



?túdia ONTARGET: mo?nosti zní?enia KV rizika jednotlivými skupinami antihypertenzív

Preh?ad vä??iny protektívnych ?túdií, ktoré skúmali mo?nosti redukcie KV rizika, vrátane poslednej ?túdie ONTARGET, predniesol v úvodnej predná?ke

bloku doc. MUDr. J. Gonsor?ík, CSc. z Kliniky kardiológie LF UPJ? a VÚSCH Ko?ice. Z poh?adu známych faktov o korelácii celkovej a KV mortality u? pri miernom zvý?ení hodnôt TK, pri význame sTK v rámci indikátorov KV rizika a efekte antihypertenzívnej medikácie v zmysle zní?enia tohto rizika je iniciácia klinických KV ?túdii pochopite?ná i ?iaduca a ich historicky význam je nepochybný. I v?aka nimi prezentovaným a aplikovaným výsledkom sa výskyt KV ochorení v posledných desa?ro?iach podarilo zní?i?. V klinickej praxi sa v?ak výsledky ?túdii v plnej miere nepotvrdzujú. Ich validita i po?etnos? v zmysle mno?stva hodnotených pacientov za posledne dve desa?ro?ia v?ak posúva na?e znalosti stále vpred. Prvou hodnotenou bola pionierska ?túdia HOPE, v ktorej i malé zní?enie TK viedlo k podstatnému zní?eniu KV morbidity a mortality. ?al?ou historickou ?túdiou bola ?túdia ALLHAT, ktorá potvrdila efekt pou?itých liekov (amlodipín, lisinopril a chlortalidon) v zmysle výrazného zní?enia TK a výskytu angíny pektoris a srdcového zlyhávania. Významne komentovanou bola ?túdia LIFE, ktorá porovnávala losartan a atenolol v zmysle poklesu TK, ktorý bol pre oba lieky výrazné potvrdený a zárove? sa ukázala výhoda losartanu v hodnotení primárneho endpointu ?túdie. ?al?ia – ?túdia VALUE obsiahla u? aj vtedy novu skupiny liekov – sartany. Konfrontácia amlodipínu s valsartanom ukázala porovnate?ne výsledky, s výborným antihypertenzívnym efektom a poklesom KV mortality, pri?om menej infarktov v súbore bolo kon?tatovaných v ramene s amlodipínom. Dve ramená v ?túdii ASCOT (amlodipín + perindopril vs atenolol + tiazid) ukázali takisto výborné a navzájom porovnate?ne výsledky v zmysle poklesu sTK a dTK a redukcie KV rizika. ?túdia INVEST konfrontovala dovtedy zlatý ?tandard beta-blokátor (atenolol v kombinácii s hydrochlorotiazidom) s verapamilovou stratégiou v kombinácii s trandolaprilom. Preukázaný bol výborný efekt na pokles TK a redukciu rizika v oboch ramenách. Podobne porovnate?ne a dobre výsledky priniesla ?túdia VALIANT, s cie?om porovna? prevenciu mortality u hypertonikov pri kombináciách valsartan + kaptopril vs valsartan vs kaptopril v monoterapii. Úlohu pridania kandesartanu k ?tandardnej terapii skúmala ?túdia CHARM. Ukázalo, ?e vo viacerých ramenách mal tento liek istý pozitívny vplyv na potrebu opätovného prijatia pacientov pre srdcové zlyhanie na hospitalizáciu. ?túdia ONTARGET priniesla dôle?itý poznatok, ?e u vysokorizikových pacientov sa ukázal telmisartan ako rovnako efektívny v porovnaní s dovtedy zlatým ?tandardom kardiovaskulárnej protekcie ramiprilom. ?túdia TRANSCEND ukázala na skupine pacientov netolerujúcich ACE inhibítor pre ka?e?, ?e telmisartan dokázal zní?i? oproti ?túdii HOPE výskyt KV príhod (infarkt myokardu, KV úmrtie a cievne príhody) o 13 %. Poslednou komentovanou ?túdiou bola ?túdia ACCOMPLISH, ktorá dokázala lep?i efekt benazeprilu + amlodipinu na pokles KV mortality oproti kombinácii benazepril + tiazid, pri porovnate?nom antihypertenzívnom efekte oboch kombinácii. Skúsenosti ukazujú, ?e pribli?ne u troch ?tvrtín pacientov je potrebná kombinovaná antihypertenzívna lie?ba. Dôle?itá je v?ak aj dlhodobá tolerancia podávanej lie?by, z ktorej sa ako najlep?ie tolerované ukazujú blokátory angiotenzínového receptora, blokátory kalciových kanálov a ACE inhibítory. Doc. Gonsor?ik zdôraznil, ?e je potrebne zoh?adni? vyber antihyperenzíva pri ?pecifických situáciách (komorbidity) a nastavi? pacienta na lie?bu, ktorá okrem samotného poklesu TK vedie k jeho dlhodobej ochrane pred rizikami a komplikáciami.

Quo vadis telmisartan? Nová indikácia – KV prevencia

Po 12 rokoch sa dostáva do popredia nová indikácia telmisartanu, ktorou je KV prevencia. Tejto téme sa venoval prim. MUDr. J. Dúbrava, CSc. Z FNsP sv. Cyrila a Metoda (Bratislava). Toto kon?tatovanie vyplýva zo spomínanej ?túdie ONTARGET, ktorá bola zacielená na naj?astej?ie sa vyskytujúcich pacientov rutinnej praxe – skupinu s cievnym ochorením, resp. diabetom s vysokým rizikom, bez srdcového zlyhávania. Inhibítory ACE zohrávajú dôle?itú úlohu pri redukcii KV rizika, ?o ukázala u? ?túdia HOPE. Ich problematická tolerancia v zmysle ka??a, angioedemu, resp. inkompletnej inhibície tvorby angiotenzínu II, je v?ak dnes známa a práve porovnanie ramiprilu a telmisartanu bolo predmetom porovnávania v ?túdii ONTARGET. Vyber telmisartanu spomedzi iných sartanov bol logicky z dôvodu jeho farmakologických vlastnosti, ktoré sú oproti iným liekom tejto skupiny jedine?ne (najdlh?í plazmaticky pol?as, najvy??ia penetrácia do tkanív, najvy??ia afinita k receptorom a najvy??í selektívny PPARγ agonizmus). ?túdia ONTARGET, ktorá je spomedzi ?túdií so sartanmi dosia? najvä??ia (n = 25 620) a predstavuje zárove? najvä??iu ?túdiu na sledovanie redukcie KV morbidity a mortality, porovnávala efekt telmisartanu v dávke 80 mg, ramiprilu v dávke 10 mg, resp. ich kombinácie v zmysle redukcie záva?ných KV príhod u uvedenej skupiny naj?astej?ie sa v praxi vyskytujúcich pacientov. Potvrdila sa non-inferiorita telmisartanu oproti ramiprilu vo v?etkých sledovaných parametroch (celková, kardiovaskulárna i non-kardiovaskulárna mortalita, takisto v sekundárnych ukazovate?och). Pri dokázanej lep?ej tolerancii telmisartanu oproti ramiprilu a pri protektívnom efekte nad rámec redukcie TK je tu teda nová éra telmisartanu – dlhodobá prevencia KV morbidity u pacientov s vysokým KV rizikom. Telmisartan je vo svojej liekovej skupine pre tuto indikáciu jediným liekom s dôkazom (?túdie CHARM a VALUE neindikujú z h?adiska výsledkov kandesartan ani valsartan na tuto úlohu – tab.). Prim. Dúbrava zdôraznil, ?e vo?ba medzi telmisartanom a inhibítorom ACE závisí od lekára, pri?om duálna blokáda nie je opodstatnená, preto?e nepriná?a ?iaden benefit.

?túdia RE-LY: prevencia CMP u pacientov s FP – temná sú?asnos??

Poh?ad na nové horizonty z klinickej ?túdie RE-LY priniesol prof. MUDr. R. Hatala, CSc. z Kardiologickej kliniky NÚSCH a SZU v Bratislave. Tato ?as? sympózia otvorila pál?ivú tému: vzostup výskytu fibrilácie predsieni (FP) v populácií, ktorý vedie a? k ur?itej epidémii do budúcnosti. Problémom je hor?ie pre?ívanie pacientov s chronickou FP, s vä??ím gradientom u ?ien. Navy?e je známe cca 5-nasobne zvý?enie rizika mozgovej kardioembolickej príhody, a to nezávislé od trvania FP. Takéto príhody majú vysokú mortalitu (25 % do 30 dni a a? 50 % do 1 roka). Je to 3. naj?astej?ia prí?ina úmrtia na svete vôbec. Na Slovensku ide o pribli?ne 9000 nových pacientov ro?ne, ?o ma aj záväzný socio-ekonomický význam. Preto je redukcia tromboembolizmu jednou z prioritných úloh medicíny. Pravdepodobnos? rizika vzniku takejto príhody odrá?a tzv. CHADS2 skoré. S jeho nárastom prudko rastu KV príhody, ?o súvisí predov?etkým s nárastom CMP. Revolúcia v mana?mente týchto príhod sa datuje od roku 1985, ke? sa ukázal mierny prínos kyseliny acetylsalicylovej a vysoký prínos warfarinu pri redukcii príhod. CHADS2 skóre ≥ 2 je jasnou indikáciou na jeho podávanie, ktoré by malo by? celo?ivotne. Predpokladom efektu warfarinu je v?ak udr?iavanie ?elanej hladiny INR medzi 2 - 3, ?o sa v praxi nedarí dostato?ne. Navy?e je tu skóre HEMORR2HAGES, analýzou ktorého sa ukazuje, ?e pacient s vy??ím CHADS2 ma aj vy??ie riziko krvácania. Analýzou viac ako 17 000 pacientov z USA sa ukázalo, ?e oproti klinickým ?túdiám, ktoré definovali redukciu rizika príhod o 60 % sa v praxi toto riziko redukovalo len o 35 %. Navy?e ve?ká európska analýza z roku 2006 ukázala, ?e sa ve?mi ?asto antikoagula?nej lie?be v praxi podrobujú aj pacienti s CHADS2 skóre 0, ?o je zbyto?ne a samo o sebe rizikové. ?o je e?te hor?ie, pacienti, ktorí by mali antikoagula?nú lie?bu u?íva?, ju skuto?ne dostávajú len v cca 50 %, pri?om najhor?ia situácia je práve v najrizikovej?ej skupine – nad 85 rokov (len 35 %). Recentné kanadské údaje odha?ujú alarmujúco nízke percenta terapeuticky nastavených pacientov, ktorí sú pre antikoagula?nú lie?bu vysoko indikovaní – len 10 % pacientov s FP dostavalo terapeutické dávky warfarínu pri hospitalizácii pre ischemickú CMP a len 18 % z tých, ktorí boli pre takúto príhodu hospitalizovaní opakovane. Prof. Hatala pod?iarkol, ?e pribli?ne tretina takýchto pacientov je warfarínom poddavkovana a ?al?ia ?as? (29 % resp. 15 %) dokonca ?iadnu antitromboticku lie?bu nedostáva. Je tu síce iste riziko krvácania pri jeho u?ívaní, najmä u ?udí vo veku 70 – 80 rokov, av?ak terapeuticky benefit je i v tejto skupine nepochybný, a preto je indikovaná. Warfarín v?ak vzh?adom na svoje limitácie (nepredpovedate?ná odpove?, úzke terapeutické okno, nutnos? monitorovania koagulácie a ?aste úpravy dávky, po?etne interakcie a nástup rezistencie) nie je ideálnym nástrojom prevencie CMP u pacientov s fibriláciou predsieni.

Prelomové výsledky ?túdie RE-LY: svetlá budúcnos?

Svetlú budúcnos? prevencie u týchto pacientov na?rtol na základe prelomových výsledkov ?túdie RE-LY doc. MUDr. G. Kamenský, CSc. z V. internej kliniky FNsP Bratislava – Ru?inov. Dabigatran etexilát, prvý liek novej generácie perorálnych priamych inhibítorov trombínu, ktorý bol v tejto ?túdii preverovaný, ma na rozdiel od warfarínu predvídate?ný a konzistentný antikoagula?ný ú?inok, malý interak?ný potenciál s liekmi, ?iadne interakcie s potravinami a nevy?aduje si rutinne monitorovanie koagulácie. To ho predur?ovalo v porovnaní s warfarínom e?te pred za?atím ?túdie do pozície favorita. ?túdia RE-LY (Randomised Evaluation of Long term anticogulant therapy) monitorovala randomizované 18 113 pacientov v 44 krajinách a jej výsledky boli publikovane v auguste 2009. Porovnávala sa terapia warfarínom (1 – 3 – 5 mg, so ?elaným INR 2 – 3) s dabigatran etexilátom (110 mg 2-krat denne a 150 mg 2-krat denne). Pri priemernom sledovaní 2 roky bolo prioritou ?túdie potvrdi? non-inferioritu dabigatran etexilatu oproti warfarinu. V?etci pacienti mali dokumentovanú FP a minimálne jeden ?al?í rizikový faktor CMP (CMP, TIA alebo systémová embólia v anamnéze, EF < 40 %, symptomatické srdcové zlyhávanie triedy NYHA II a viac, vek nad 75 rokov alebo nad 65 rokov s jedným z rizikových faktorov ako diabetes mellitus, ICHS alebo hypertenzia). Primárnym sledovaným cie?om ú?innosti bol výskyt CMP a systémových embólii, sekundárne sa sledovali aj KV úmrtia a úmrtia z iných prí?in (vrátané úmrtí z krvácania) a výskyt infarktu myokardu. CHADS2 skore bolo v priemere 2,1. Vynikajúcim úspechom bolo a? 99,9 % ukon?enie sledovania, strata len 20 pacientov z uvedeného po?tu je výnimo?ná. Aj v tejto ?túdii sa potvrdilo, ?e len u dvoch tretín sa pri warfaríne podarilo napriek v?emo?nej snahe dosahova? terapeutické rozpätie, ?o len potvrdzuje predchádzajúce kon?tatovania. Výsledky boli výborné – non-inferiorita dabigatranu bola potvrdená. Navy?e pri porovnaní dabigatranu v dávke 110 mg s warfarínom bolo zaznamenané ?tatisticky signifikantné zní?enie hemoragických príhod, výskytu ve?kého krvácania, celkových a ?ivot ohrozujúcich krvácaní i intrakraniálneho krvácania, pri porovnate?nom výskyte mozgových príhod a systémovej embólie. Pri vy??ej dávke (150 mg) bol navy?e dabigatran superiórny vo?i warfarínu aj v poslednom menovanom parametri a pritom porovnate?ný vo výskyte ve?kého krvácania. Pri medikácii dabigatran etexilátu do?lo teda k zní?eniu trombotických i hemoragických príhod sú?asné, pri?om obe dávky poskytujú odli?ne a prínosné výhody oproti warfarínu: dávka 150 mg ma lep?iu ú?innos?, s porovnate?ným rizikom krvácania a pri dávke 110 mg je signifikantne ni??ie riziko krvácania, s porovnate?nou ú?innos?ou. Zárove? sa dokázal bezproblémový profil bezpe?nosti v zmysle len minimálneho zvý?enia hepatálnych enzýmov, ktoré bolo problémom pri testovaní predchádzajúcej porovnate?nej latky. Uvedené skuto?nosti favorizujú pod?a doc. Kamenského dabigatran v zmysle naplnenia medicínskych potrieb v lie?be akútnych a chronických tromboembolických ochorení. Rozsiahly program klinických ?túdií RE-VOLUTION s dabigatranom overuje jeho efekt v rozli?ných indikáciách. ?as? z nich u? bola úspe?né ukon?ená a je reálna nadej, ?e sa ?oskoro stane registrovaným v spomínanej indikácii prevencie CMP u pacientov s FP.

Autor: MUDr. Igor Jen?o

Zdroj: Kompendium Medicíny ?.8/2010, 25.32010, str.9-12.

?lánok sponzoruje Boehringer Ingelheim Pharma.


 
 Súvisiace odkazy
· Viac o Hypertenzia a obli?ky
· Článok pridal MUDr. Eva Kolesárová


Najčítanejší článok na tému Hypertenzia a obli?ky:
Esenciálna hypertenzia, progresujúce obli?kové ochorenie a kyselina mo?ová...


 Hodnotenie článku
Priemerné hodnotenie: 0
Hlasov: 0

Zvoľte počet hviezdičiek:

Vynikajúci
Veľmi dobrý
Dobrý
Priemerný
Zlý


 Možnosti

 Vytlačiť článok Vytlačiť článok


Nefrologia.sk

Odborný garant: MUDr. Eva Kolesárová
Technická podpora: ?tefan Kolesár
Tento server dodr?uje právne predpisy o ochrane osobných údajov.
Nefrologia © 2005-2006 design by stevko. Webová stránka je ur?ená len pre lekárov, farmaceutov, ?tudentov medicíny a farmakológie a odborných pracovníkov v oblasti. Informácie na týchto stránkach boli svedomito a zodpovedne zostavené. Napriek tomu nepreberáme ?iadnu zodpovednos? za správnos? resp. úplnos? údajov. MUDr. Eva Kolesárová a iní na príprave stránky sa podie?ajúci partneri nezodpovedajú za ?kody vzniknuté na základe týchto informácií. Ka?dé vyu?itie informácií je na vlastné riziko u?ívate?a. Za obsah ponúk tretích strán, na ktoré sa odkazuje (hyperlinky), sú zodpovední len autori týchto stránok. Medicínske informácie na na?ich stránkach, nechcú a nesmú v ?iadnom prípade nahradi? lekárske poradenstvo, diagnózu a o?etrenie.
ISSN 1336-7498
Čas potrebný k spracovaniu stránky 0.07 sekúnd